惊厥性癫痫持续状态如何正确用药？最新共识告诉你

编者按：癫痫持续状态 (SE) 是神经内科常见急症之一，其中全面性惊厥性癫痫持续状态（GCSE）具有潜在致死性，需要紧急评估和治疗。那么，在临床工作中遇到这类急症如何做到规范正确用药呢？

中国医师协会神经内科分会癫痫专委会近期发布了 2018《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识》，本文参照最新共识，整理了全面性惊厥性癫痫持续状态治疗的相关内容。

定义

全面性惊厥性癫痫持续状态 ( GCSE )：采用 Lowenstein 等提出的临床实用的 GCSE 操作定义，即每次全身性强直-阵挛 (GTC) 发作持续 5 min 以上，或 2 次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。

3 个阶段

第一阶段 GCSE：GTC 发作超过 5 min，启动初始治疗，最迟至发作后 20 min 评估治疗有无明显反应;

第二阶段 GCSE：发作后 20～40 min，开始二线治疗; 

第三阶段 GCSE：发作后大于 40 min，属难治性癫痫持续状态 ( refractory SE，RSE) ，转入重症监护病房进行三线治疗。

超级难治性癫痫持续状态 ( super-RSE）：当麻醉药物治疗 SE 超过 24 h，临床发作或脑电图痫样放电仍无法终止或复发时 ( 包括维持麻醉剂或减量过程中) ，定义为 super -RSE。

各个阶段如何处理？

第一阶段 GCSE 的初始治疗


对于 GCSE 成人患者的初始治疗，肌注咪达唑仑、静注劳拉西泮、静注地西泮 ( 不论是否后续苯妥英钠) 和静注苯巴比妥均能有效终止发作 ( A 级证据) ; 静注地西泮和静注劳拉西泮的有效性相当。未建立静脉通路情况下，肌注咪达唑仑的有效性优于静注 劳拉西泮 ( A 级证据) ; 当发作持续时间大于 10 min 时，静注劳拉西泮的有效性优于静注苯妥英钠 ( A 级证据) 。

建议：由于国内尚不生产劳拉西泮注射剂，苯妥英钠注射剂也获取困难。初始治疗首选静注 10 mg 地西泮 (2～5 mg/min)，10～20 min 内可酌 情重复一次，或肌注 10 mg 咪达唑仑。院前急救和无静脉通路时，优先选择肌注咪达唑仑。

第二阶段 GCSE 的治疗

当苯二氮卓类药物的初始治疗失败后，可选择其他 AEDs 治疗。

建议：初始苯二氮卓类药物治疗失败后，可选 择丙戊酸 15～45 mg/kg[<6 mg/(kg·min)] 静 脉推注后续 1～ 2 mg/ ( kg·h) 静脉泵注，或苯巴比妥 15～20 mg/kg(50～100 mg/min) 静脉注射，或苯妥英钠 18 mg/kg( <50 mg/min) 或左乙拉西坦 1000～ 3000mg 静脉注射。

第三阶段 RSE 的治疗


大约三分之一的 GCSE 患者将进入 RSE。此时，需转入重症监护病房，立即静脉输注麻醉药物，以持续脑电图监测呈现爆发-抑制模式或电静息为目标。同时应予以必要的生命支持与器官保护，防止因惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重 要脏器功能损伤。

建议：咪达唑仑 [0.2mg/kg 负荷量静注，后续持续静脉泵注 0.05～0.40 mg/(kg·h)]，或者丙泊酚 [2mg/kg 负荷量静注，追加 1～2mg/kg 直至发作控制，后续持续静脉泵注 1～10mg/ (kg·h) ]。


super-RSE 的治疗

对于 super-RSE 的治疗，尚处于临床探索阶段，多为小规模回顾性观察研究。

可能有效的手段包括: 氯胺酮麻醉、吸入性麻醉剂、电休克、免疫调节、低温、外科手术、经颅磁刺激和生酮饮食等。

建议：权衡利弊后，谨慎使用。

终止 GCSE 后的处理

终止标准为临床发作停止、脑电图痫样放电消失和患者意识恢复。

当在初始治疗或第二阶段治疗终止发作后，

建议：立即予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡 治疗，如苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸、奥卡西平、 托吡酯和左乙拉西坦等; 注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度 ( 5 ～ 7 个半衰期) ，在此期间，静脉药物至少持续 24 h。

当第三阶段治疗终止 RSE 后，

建议：持续脑电监测直至痫样放电停止 24 ～ 48 h，静脉用药至少持续 24 ～ 48 h，方可依据替换药物的血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。


治疗流程图

终止全面性惊厥性癫痫持续状态的推荐流程图

引用本文 | 中国医师协会神经内科分会癫痫专委会. 成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识 [J].  国际神经病学神经外科学杂志. 2018,45(1):1-4. 

DOI：10.16636/j.cnki.jinn.2018.01.001

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